Donnerstag, 9. Mai 2013

Notwendige ambulante hyperbare Sauerstoff-(HBO)-Therapie für Versicherte bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom

Die Klägerin kann von der beklagten Krankenkasse verlangen, sie von den Kosten der im Jahr 2009 ambulant durchgeführten adjuvanten HBO-Therapie in Höhe von 6.994,44 Euro freizustellen. Diese ambulante ärztliche Behandlung war zur Heilung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III notwendig. Für diese Indikation bedurfte die neue Behandlungsmethode ausnahmsweise wegen Systemversagens keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) und keiner Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab.


Der GBA verstieß gegen höherrangiges Recht, weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren mit Inkrafttreten der Änderung der Richtlinien Methoden Krankenhaus am 26. Juni 2008 nicht auf eine Empfehlung der Methode für die genannte Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. Sein rechtmäßig zur Krankenhausbehandlung gefasster Beschluss besagt, dass die adjuvante HBO-Anwendung im genannten Indikationsbereich nach generellen Kriterien dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) genügt. Es gibt keine durchgreifenden medizinischen Gründe dafür, die HBO-Therapie hier lediglich stationär anzuwenden. Ohne eine GBA-Empfehlung droht eine mit dem Qualitätsgebot unvereinbare Therapielücke.

BSG, 07.05.2013, Az. B 1 KR 44/12 R; PM 12/13

Mehr zu Kostenerstattung erfahren Sie unter http://www.ra-klose.com/html/kostenerstattung-krankenkasse.html


Keine Kommentare:

Kommentar veröffentlichen