Samstag, 11. April 2015

Krankenkasse entscheidet nicht rechtzeitig? Anspruch!

Durch das Patientenrechtegesetz wurde im Bereich des gesetzlichen Krankenversicherungsrechts eine für die Praxis überaus wichtige und bedeutsame Neuregelung in Kraft getreten: § 13 Abs. 3a SGB V. Nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt eine vom Versicherten bei seiner Krankenkasse beantragte Leistung schon dann als genehmigt, wenn die Kasse nicht rechtzeitig innerhalb der in § 13 Abs. 3a SGB V festgelegten – kurzen – Fristen von drei, fünf bzw. sechs Wochen entscheidet. Man spricht von einer Genehmigungsfiktion:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst  MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a S. 1 SGB V). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a S. 4 SGB V). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V).

Die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V gelten nicht nur im Verlauf des Antragsverfahrens, also bis zum Erlass eines Ablehnungsbescheids, sondern auch im Verlauf eines sich ggf. anschließenden Widerspruchsverfahren, also von der Antragstellung bis zum Erlass eines Widerspruchsbescheids. Würde § 13 Abs. 3a im Widerspruchsverfahren nicht gelten, würde er praktisch leer laufen; die Krankenkasse könnte dann den Leistungsantrag sofort ablehnen, um die kurze 3-, 5- bzw. 6-Wochenfrist zu wahren und dann im Widerspruchsverfahren ohne das Drohen einer Genehmigungsfiktion „in aller Ruhe“ entscheiden.

Beispiel 1: Der Versicherte beantragt am 1.2. die Übernahme der Kosten einer Magenband-OP. Seine Krankenkasse holt eine Stellungnahme des MDK ein und lehnt am 1.4. den Antrag ab. Eine begründete Zwischennachricht wird nicht erteilt. Zu spät. Die maßgebliche 5-Wochenfrist wurde nicht eingehalten. Der Antrag gilt nach § 13 Abs. 3a S.6 SGB V als genehmigt. Die Genehmigung wird alleine aufgrund der missachteten Entscheidungsfrist fingiert; darauf, ob auf die beantragte Leistung tatsächlich ein Anspruch besteht, kommt es nicht an.

Beispiel 2: Der Versicherte beantragt am 1.2. die Versorgung mit digitalen Hörgeräten. Seine Krankenkasse lehnt am 8.2. den Antrag ab. Der Versicherte erhebt am 9.2. Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid seiner Krankenversicherung. Über den Widerspruch entscheidet die Krankenkasse mit Widerspruchsbescheid vom 8.5. ohne dass zwischenzeitlich eine Nachricht gegeben wurde. Auch hier gilt die beantragte Leistung als genehmigt, da die Entscheidungsfrist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht beachtet wurde. Die Genehmigung wird auch in diesem Falle alleine aufgrund der missachteten Entscheidungsfrist fingiert; darauf, ob auf die beantragte Leistung tatsächlich ein Anspruch besteht, kommt es nicht an.

Verneint die Krankenkasse trotz nicht rechtzeitiger Entscheidung den Eintritt der Genehmigung gemäß § 13 Abs. 3a SGB V, ist Feststellungsklage zum Sozialgericht zu erheben mit dem Antrag: „Es wird festgestellt, dass der Leistungsantrag des Klägers vom … betreffend … als genehmigt gilt“.

Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist, d.h. nach Eintritt der Genehmigungsfiktion, eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a S. 7 SGB V).

§ 13 Abs. 3a SGB V scheint bei vielen Krankenkassen noch nicht bekannt zu sein. Jedenfalls ist immer wieder zu beobachten, dass die Entscheidungsfristen nicht eingehalten werden. Für Versicherte bietet § 13 Abs. 3a SGB V somit eine große Hilfe, um zeitnah an Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu gelangen.

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