Dienstag, 26. Mai 2015

Krankenkasse muss stationäre Fettabsaugung bezahlen

Die Kosten des stationären Aufenthalts im Krankenhaus bei medizinisch notwendiger Fettabsaugung sind von den gesetzlichen Krankenkassen zu tragen. Dies hat das Sozialgericht Dresden mit einem jetzt veröffentlichten Urteil vom 13.03.2015 entschieden.

Die 51 Jahre alte Versicherte leidet an beiden Beinen an einem Lipödem - sog. Reiterhose - im schwersten Stadium mit erheblichen Schmerzen und massiven Bewegungseinschränkungen der Beine. Weitere Beschwerden resultieren aus der fortgeschrittenen Arthrose in den Kniegelenken. Die konservativen Behandlungsmaßnahmen wie manuelle Lymphdrainage, Kompressionsbehandlung und Gewichtsreduktion blieben ohne Erfolg. Die AOK Plus lehnte die Übernahme der Kosten für eine stationäre operative Fettabsaugung zur Reduzierung des krankhaften Gewebes ab. Es handele sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschuss über die Anrechnung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens, die notwendige Qualifikation der Ärzte und die operativen Anforderungen gebe es nicht. Die Therapie sei auch nicht für den ambulanten Bereich zugelassen. Eine Umgehung durch Ausweichen auf eine stationäre Behandlung sei nicht möglich.

Das Sozialgericht Dresden ist dieser Argumentation nicht gefolgt. Die Kosten sind durch die Krankenkasse zu übernehmen. Allein durch die Fettabsaugung kann eine deutliche Schmerzlinderung, eine Verbesserung der Berührungsempfindlichkeit, eine bessere Beweglichkeit und eine Verbesserung der psychischen Gesamtsituation der Klägerin erreicht werden. Da die erforderliche Absaugung pro Behandlungseinheit von bis zu 6000 ml eine hochdosierte Schmerzmittelbehandlung und Infusionen zum Ausgleich des Flüssigkeitshaushalts erfordert, kann sie nur stationär durchgeführt werden.

Anders als bei neuen Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich, sind im stationären Bereich neue Behandlungsmethoden grundsätzlich zugelassen, solange sie nicht durch den gemeinsamen Bundesausschuss negativ beurteilt wurden und der Nutzen der Methode durch wissenschaftliche Studien belegt ist. An den Umfang dieser Studien, dürfen nicht zu hohe Anforderungen gestellt werden. Anderenfalls kommt es bei einem so erheblichen Erkrankungsstadium wie dem der Klägerin zu einer faktischen Behandlungsverweigerung.

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Entscheidung hat das Sozialgericht die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

SG Dresden, 13.03.2015, Az. S 47 KR 541/11; PM v. 21.05.2015

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